ESCAPE RAPIDO DE SITIO

Construir infraestructura

  • La construcción de la infraestructura es básicamente asegurar que las instalaciones sanitarias tengan el equipamiento físico necesario para la gestión de casos de violencia hacia mujeres y niñas.  Esto incluye:
  • Consultorios privados disponibles las 24 horas. Los profesionales deben contar con un lugar insonorizado donde puedan hablar con las sobrevivientes sin que otros miembros de la familia estén presentes y donde las otras usuarias no puedan escuchar. Los consultorios deben estar arreglados y decorados para que la usuaria se sienta cómoda y no deben tener ninguna señal que indique que son consultorios para la atención de casos relacionados con la violencia sexual.
  • En el local también debe haber guardias entrenados u oficiales de policía para garantizar la seguridad de las sobrevivientes y actuar como enlace para las mujeres que deseen hacer una denuncia formal.
  • Baños en un área que no sea pública, preferentemente con bañera/ducha para uso de las víctimas de ataques sexuales luego de ser examinadas. También se pueden suministrar artículos de cuidado personal tales como jabón y ropa limpia junto con otros artículos básicos y de confort.  
  • Disponibilidad de equipo especializado.  Hay una variedad de equipo especializado con el que se debe contar, especialmente para documentar las lesiones físicas y para llevar a cabo exámenes forenses de los ataques sexuales. Algunos de los artículos básicos son (Christofides et al., 2006):
    • Camilla
    • Lámpara movible
    • Espéculo
    • Colposcopio
    • Guantes estériles
    • Contenedores para desechos cortopunzantes
    • Gabinete con llave para materiales médicos
    • Refrigerador para almacenar evidencia
    • Batas para las pacientes
    • Toallas higiénicas
    • Ropa de emergencia
    • Kits de violación
    • Prueba rápida de VIH
    • Kit de prueba de embarazo
    • Hisopos
    • Tubos para extracción sanguínea
    • Bolsas de papel
    • Sábanas
    • Cámara fotográfica y película
    • Microscopio
  • Disponibilidad de los medicamentos indicados.  Los medicamentos básicos deben estar disponibles sin costo y el personal clínico debe estar bien entrenado sobre cómo y cuándo administrarlos. Además de los analgésicos, tranquilizantes y antieméticos, se debe disponer de los siguientes:

Medicamento

Información relevante sobre la administración

Anticoncepción  de emergencia (AE)

La AE debe estar disponible para todas las sobrevivientes de violación en edad reproductiva, que no estén embarazadas ni usando regularmente alguna forma de anticoncepción confiable, y que presente desarrollo manifiesto de los caracteres sexuales secundarios (Kilonzo & Taegtmeyer, 2005). No es necesaria una prueba de embarazo para administrar AE. Sin embargo, es conveniente hacer una prueba de embarazo para determinar la necesidad de su administración. Es importante asegurar a las usuarias que las pastillas de AE no causan daño a un feto si lo hubiere o al embarazo (OMS, 2004b). En entornos donde no se encuentran fármacos solo para AE, el personal clínico puede ofrecer combinaciones de pastillas anticonceptivas. La OMS aconseja que en los casos de violación “no hay restricciones para el uso de PAE” (OMS, 2004b). La AE puede ser administrada dentro de las 120 horas posteriores al coito sin protección, pero cuanto antes se administre mayor es su eficacia, por lo tanto la provisión es una prioridad, junto con el tratamiento profiláctico contra el VIH. (Kenya Ministerio de Salud, 2004). Se puede ofrecer un antiemético junto con la AE para reducir la posibilidad de sufrir vómitos. Los tratamientos AE más comunes consisten en levonorgestrel y pastillas anticonceptivas combinadas. La OMS (2005) También considera la inserción de un DIU de cobre dentro de los 5 días posteriores Sin embargo, esta puede no ser una opción en los entornos de pocos recursos, y puede provocar aún más trauma a la sobreviviente.

Folleto informativo sobre anticoncepción de emergencia (Organización Mundial de la Salud).  Disponible en árabe, inglés, francés, mandarín (chino), ruso y español.

Tratamiento profiláctico de infecciones de transmisión sexual (ITS)

Las sobrevivientes de abuso sexual son vulnerables a varias infecciones de transmisión sexual (ITS). Cuando sea apropiado, la OMS recomienda que las pacientes reciban las pruebas de  detección de clamidia, gonorrea, tricomoniasis, sífilis y hepatitis B, a pesar que esto puede variar de acuerdo con los entornos y protocolos locales. La OMS no recomienda el tratamiento profiláctico de rutina a todas las pacientes, porque entiende que las sobrevivientes sufren diferentes grados de exposición a las infecciones y existe escasa evidencia sobre la eficacia de los tratamientos profilácticos en las sobrevivientes de abuso sexual (OMS, 2003b). Sin embargo, los protocolos de gestión médica en los ámbitos de alta incidencia de IST difieren sobre este punto. Los períodos de incubación de las diferentes ITS varían y se aconsejan las pruebas de seguimiento. El tratamiento puede aliviar un motivo de estrés, pero es la sobreviviente quien debe tomar la decisión de recibir el tratamiento profiláctico o esperar los resultados de las pruebas de ITS (WHO, 2005d). La profilaxis post exposición a las ITS debe comenzar lo más pronto posible, pero no al mismo tiempo que las primeras dosis de PPE y AE ya que la ingesta de tal cantidad de píldoras puede ser incómoda y reducir la adherencia al tratamiento. Sin embargo, la profilaxis de ITS debe ser prescripta y administrada dentro de las 24 horas (Ministerio de Salud de Kenya, 2004). Se ha descubierto que muchas pacientes no completan su tratamiento PPE debido a los efectos secundarios (Martin et al., 2007). Los antieméticos pueden reducir las nauseas. Cuando no sea posible hacer la prueba de ITS, el Ministerio de Salud de Kenya recomienda que la profilaxis post exposición comience en una fase temprana del tratamiento (dentro de las 24 horas). Para reducir la carga de píldoras y estimular la adherencia, las dosis deben espaciarse y tomarse con las comidas y antieméticos para reducir las náuseas (Ministerio de Salud de Kenya, 2004; OMS, 2005d). 

 

Las ITS que contraen más comúnmente las sobrevivientes de abuso incluyen clamidia, gonorrea, tricomoniasis y sífilis. Los protocolos nacionales pueden diferir en cuanto al régimen de medicamentos suministrado para cada ITS. Se recomiendan dosis diferentes para personas adultas (mujeres no embarazadas y hombres), mujeres embarazadas, y niñas y niños. Antes de prescribir un tratamiento profiláctico se debe hacer una prueba de embarazo a las mujeres para determinar su estado. La epidemiología, el diagnóstico y la transmisión de ITS en las niñas y los niños pueden diferir de las personas adultas (OMS, 2003b). En los ámbitos de alta prevalencia de STI se recomienda el tratamiento profiláctico de rutina, aunque las dosis son específicas para la niñez. La OMS observa que los cultivos de ITS pueden tardar hasta una semana en aparecer, y por lo tanto recomienda visitas de seguimiento para los casos de abuso sexual reciente.

 

  • Infecciones de transmisión sexual página web (Organización Mundial de la Salud)

Profilaxis post exposición (PPE) contra el VIH

La Profilaxis post exposición consiste en la administración de uno  o más medicamentos antirretrovirales (ARV) a personas VIH negativas por un período de 28 días después de la exposición al virus VIH. Se cree que la administración de la PPE dentro de las 72 horas posteriores al coito, seguida por un tratamiento de medicamentos PPE reduce significativamente el riesgo de la seroconversión  (Roland et al., 2001). A pesar que existe poca evidencia sobre la eficacia de la PPE entre las sobrevivientes de violencia sexual, en grupos de alto riesgo se ha probado que los medicamentos son efectivos después de mantener relaciones sexuales consensuadas (Ministerio de Salud de Kenya, 2004). La PPE se recomienda para hombres, mujeres, niños y niñas que han sufrido penetración oral, anal, o vaginal. Se recomiendan  combinaciones de dosis fijas, si las hay disponibles, ya que reducen la cantidad de píldoras que se deben tomar, y por lo tanto aumenta la adhesión al tratamiento (Ministerio de Salud de Kenya, 2004).

 

La OMS señala que la PPE es una práctica en constante cambio y que el personal de salud debe estar al tanto de las recomendaciones actuales y seguir los lineamientos locales. Se han realizado estudios que demuestran poca eficacia si la PPE comienza después de 72 horas desde la exposición (Ministerio de Salud de Kenya, 2004). En tales circunstancias, debe ponerse a disposición de las sobrevivientes todas las otras posibilidades de asistencia post violación, excepto la PPE.  Debido al alto riesgo de transmisión del VIH en zonas de alta prevalencia, se recomienda que la PPE debe estar disponible en el primer punto de ingreso a un centro de salud (Kilonzo & Taegtmeyer, 2005). El estrecho margen de tiempo (72 horas) también acentúa la necesidad de un sistema de derivación eficaz si el primer punto de contacto no es un centro de salud. La falta de orientación y prueba voluntaria (OPV) en el primer momento cuando comparece la víctima puede generar un grave cuello de botella, y como las mayoría de las(los) pacientes se presentan en el hospital fuera de horario laboral, la OPV debe estar disponible las 24 horas del día (Kim et al., 2007). En las áreas rurales, son pocas las pacientes que pueden volver al hospital luego de la primera visita. Por tanto, siempre que sea posible, todas las pruebas diagnósticas y tratamientos deben suministrarse en la primera visita. A pacientes VIH negativos, se debería dispensar un tratamiento PPE completo de 28 días en la primera visita. La provisión de antieméticos y asesoramiento sobre la medicación son importantes para fomentar la adherencia (Kim et al., 2007a).

 

Los tratamientos pediátricos pueden consistir en jarabes o tabletas, o una combinación de ambos (Min. de Salud de Kenya 2004; OMS). Los niños y niñas requieren dosis más bajas que las personas adultas, y para las tabletas se pueden utilizar franjas de peso para determinar las dosis pediátricas, un enfoque que ha “simplificado enormemente la administración adecuada y temprana del PPE pediátrico” (Speight et al., 2005). Por lo demás, las dosis se calculan de acuerdo al peso de la niña o del niño y/o el área de superficie. La dosis debe tomarse dos o tres veces al día, dependiendo del tratamiento y por lo tanto se requiere la guía y cooperación de un acompañante para asegurar la(el) paciente lo cumpla. Los efectos secundarios de ARV son mucho menos comunes en pacientes en la niñez que en edad adulta (Ellis et al., 2005). Para reducir la demora, los protocolos de PPE pediátrica establecen que la prueba del VIH no necesita preceder al suministro de PPE (protocolos de Malawi, Kenya y Sudáfrica). Las niñas y niños pueden no ser elegibles para la PPE si ya tienen una historia de ataque sexual o no muestran señales de abuso físico. Si el resultado de la prueba de VIH del niño o niña es positivo, deberá ser derivado(a) a atención médica continua. Si es negativo, la niña o niño recibirá un tratamiento de PPE de dos semanas de duración, seguido de una cita en la cual se evaluarán los efectos secundarios y se le indicarán otras dos semanas de PPE.

 

Las pruebas de VIH se recomiendan a las 6 semanas y a los 3 meses (protocolos de Malawi, Kenya y Sudáfrica). Se observan bajas tasas de cumplimiento tanto en entornos de altos como de bajos ingresos. Los estudios llevados a cabo en todo el mundo demuestran que muchas pacientes no vuelven al centro médico para las citas de (Martin et al., 2007). El Ministerio de Salud en Kenya (2004) aconseja que en cada visita se dispense la dosis de ARV para una semana, en lugar de para todo el período de 28 días, para fomentar el regreso de la víctima para el seguimiento clínico, orientación y apoyo, lograr la adherencia. Reconocen que se deben hacer excepciones cuando la sobreviviente vive lejos, o cuando la posibilidad de que no regrese es alta. 

 

Un estudio en Sudáfrica sobre las preferencias de las mujeres en cuanto a los servicios de asistencia después de una violación concluyó que las pacientes prefieren claramente recibir todo el suministro de su profilaxis contra el VIH en la primera visita (Christofides et al., 2005). En el área rural donde se probó esta práctica se observaron tasas significativamente más altas de cumplimiento de la PPE que en las áreas de estudio urbanas donde se entregaron dosis semanales. Los resultados del estudio también indicaron que el cumplimiento está influenciado de forma positiva por el suministro de antieméticos (para contrarrestar el efecto secundario de las náuseas), la información, y – algo aún más importante – un servicio de seguimiento a domicilio y el suministro de suplementos alimenticios. Se recomienda que la prueba diagnóstica del VIH y la orientación precedan a la administración de la PPE. Sin embargo, en circunstancias donde el plazo de 72 horas está por llegar a su fin, se acepta que la PPE preceda a la prueba del VIH, y se discontinuará en el caso que el resultado de la prueba sea positivo.

 

Para reducir la posibilidad de infligir trauma adicional, la prueba del VIH debe estar acompañada por una orientación adecuada. En los casos en que la(el) paciente no está psicológicamente preparada(o), se permite esperar hasta tres días (Ministerio de Salud de Kenya, 2004). Contrariamente a las inquietudes sobre el posible efecto disuasorio de la prueba del VIH, la necesidad de hacer dicha prueba antes de recibir la PPE no disuadió a las mujeres sudafricanas de buscar servicios de asistencia (Christofides et al., 2005). Se recomienda una prueba de VIH de seguimiento a las seis semanas y otra a los 3 meses a partir de la línea de base.

 

Enlaces:

 

  • Post-exposure Prophylaxis (Profilaxis post exposición) página web (Organización Mundial de la Salud).
  • Post-exposure Prophylaxis to Prevent HIV Infection: Joint WHO/ILO Guidelines on Post-exposure Prophylaxis (PEP) to Prevent HIV Infection (Profilaxis post exposición para prevenir la infección del VIH: directrices conjuntas de OMS/OIT sobre la profilaxis post exposición (PPE) para prevenir la infección del VIH. (OMS y OIT, 2007).  Disponible en inglés y francés.

Fuente: Extraído de: Consejo de población, 2008b. Sexual and Gender Based Violence in Africa: A Literature Review, pp.17-19.

Lecciones aprendidas: Una revisión global de 30 estudios sobre los servicios basados en la asistencia médica, halló que la mitad de las mujeres que habían sufrido abuso sexual preferían obtener orientación y medicamentos (Martin et al., 2007). Un estudio de 155 mujeres que habían sido violadas y reclutadas a través de los centros de salud y 160 mujeres equiparables reclutadas de la comunidad, con una instalación urbana  y una instalación rural en Sudáfrica, determinó que para la mayoría de las mujeres que habían sido violadas, la disponibilidad de profilaxis contra el VIH y la orientación con profesionales sensibles era lo más importante para elegir el servicio (Christofides et al., 2005). 

 

Recursos adicionales:

Guidelines for Medico-legal Care for Victims of Sexual Violence (Directrices para la asistencia médico-legal de las víctimas de violencia sexual) (Organización Mundial de la Salud, 2003). Ver las listas de equipo e insumos en las pp. 23 y 25-27. Disponible en inglés.

Sexual Assault Nurse Examiner (SANE) Development & Operations Guide (Guía de desarrollo y operaciones de SANE -programa de enfermeras examinadoras de agresiones sexuales) (Ledray/Office for Victims of Crime, U.S. Department of Justice, 1999). Ver instalaciones e insumos en las pp. 27-28, y un ejemplo de lista de insumos para el programa de equipo de respuesta a  agresiones sexuales en las pp. 170-174.  Disponible en inglés.

How to Conduct a Situation Analysis of Health Services for Survivors of Sexual Assault (Cómo llevar a cabo un análisis situacional de los servicios de salud para sobrevivientes de agresión sexual) (Christofides et al. 2006). Ver Anexo A:  Lista de control de las instalaciones. Disponible en inglés.

Post-exposure Prophylaxis to Prevent HIV Infection: Joint WHO/ILO Guidelines on Post-exposure Prophylaxis (PEP) to Prevent HIV Infection (Profilaxis post exposición para prevenir la infección del VIH: directrices conjuntas de OMS/OIT para la profilaxis post exposición (PPE) para prevenir la infección del VIH) (Organización Mundial de la Salud y Organización Internacional del Trabajo, 2007). Disponible en inglés.

Occupational and Non-Occupational Post-exposure Prophylaxis for HIV Infection (HIV-PEP): Joint ILO/WHO Technical Meeting for the Development of Policy and Guidelines (Profilaxis post exposición ocupacional y no ocupacional para prevenir la infección del VIH: Reunión técnica conjunta OIT/OMS para el desarrollo de políticas y directrices), Ginebra 5-7, setiembre 2005 (Organización Mundial de la Salud y Organización Internacional del Trabajo, 2005).  Ver pp. 2-7. Disponible en inglés

Rape and Sexual Assault (Violación y agresión sexual) (Welch, J. y Mason, F./BMJ, 2007). Disponible en inglés.

Rape:  How Women, the Community, and the Health Sector Respond (Violación: cómo responden las mujeres, la comunidad y el sector salud) (Sexual Violence Research Initiative, 2007). Disponible en inglés.   

Comprehensive Responses to Gender Based Violence in Low- resource Settings: Lessons Learned from Implementation (Respuestas amplias a la violencia de género en entornos de pocos recursos) (Keesbury J. y Askew I./ Consejo de Población, 2010). Disponible en inglés.