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Conseil et dépistage volontaire du VIH

Dernière modification: March 08, 2011

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  • Le tableau ci-dessous fournit des directives sur l’intégration des services de consultation et de dépistage volontaire et pour la violence à l’égard des femmes, y compris  les étapes d’intervention avant les consultations et le dépistage et après le dépistage.  

 Services intégrés de consultation et de dépistage réguliers et pour la violence à l’égard des femmes

 

Source: Luciano, 2009. Development Connections: A Manual for Integrating the Programmes and Services of HIV and VAW, p.41.

  • D’autres éléments sont à considérer lors de l’intégration de la violence à l’égard des femmes dans les services de consultation et de dépistage: 
    • Le dépistage: Compte tenu de l’ampleur et des très nombreuses formes de violence à l’égard des femmes, le dépistage de ces pratiques pendant les consultations ou les tests volontaires peut contribuer à fournir aux femmes un point de départ pour obtenir une assistance et accéder aux services de santé. L’évocation systématique avec les femmes de la violence dans le cadre des services de conseils et de tests de dépistage volontaire permet par ailleurs:
      • d’augmenter les taux de divulgation;
      • de faciliter la levée des obstacles aux soins et au traitement du VIH liés à la violence à l’égard des femmes;
      • de changer les attitudes des prestataires de services vis-à-vis de la violence à l’égard des femmes;
      • de faire reculer la stigmatisation et la discrimination attachées au VIH et la violence à l’égard des femmes.  
       
    • Indications ou conseils avant le test de dépistage: Les indications et les conseils fournis avant le test de dépistage offrent l’occasion aux prestataires des services de santé de partager des informations de base sur la violence à l’égard des femmes et le VIH/sida. Cela permet également aux femmes d’évaluer leurs risques, de penser aux moyens d’en diminuer la portée, et de se préparer aux résultats du test (OMS, 2009a, p.31).
  • Confidentialité: Les tests doivent être en tout temps volontaires et confidentiels. Un test  positif pour VIH ou simplement le fait de passer un test risquent d’aggraver le danger de violences envers la femme, surtout lorsque le partenaire intime est présent. Il est donc impératif d’assurer que le partenaire ne sera pas au courant de la décision de la femme de passer le test de dépistage à moins d’un accord explicite de celle-ci.
  • Divulgation: La divulgation risque d’entraîner des actes de violence et de discrimination de la part des partenaires intimes, des membres de la famille et de la communauté. C’est pourquoi il est important de vérifier que la réglementation en vigueur rend la divulgation facultative.
  • À l’occasion des contacts avec des patients victimes de violences commises par les partenaires intimes, il est impératif de fixer des modalités de divulgation sûres dans le cadre des consultations prévues après le test de dépistage, qui s’inscrivent dans les services de consultation et de dépistage volontaire. Ces modalités prévoient:
    • d’amorcer un dialogue avec les clients sur leurs craintes de violence et d’abandon comme facteurs dans leur décision de divulguer leur état de santé à leur partenaire (OMS, 2009a);
    • de vous concerter avec votre client sur les mesures sécuritaires à prendre en cas de divulgation. Il est important de comprendre que la divulgation en la présence du partenaire intime peut entraîner des risques accrues de violence;
    • d’envisager, avec l’accord de votre client, la possibilité d’une divulgation par l’intermédiaire d’un conseiller en médiation (Maman et al., 2006; OMS, 2006). Sa présence permet de créer un cadre favorable à la divulgation. La divulgation par l’intermédiaire de médiateur doit éviter les reproches et la tension en fournissant des indications exactes sur la transmission et la prévention (Baty, 2008).
    • d’encourager et de faciliter la communication à l’intérieur des couples sur la question du VIH et du sida et sur les services de consultation et les tests de détection volontaire. Ce dialogue contribue à encourager les couples à passer des tests ensemble et à faire connaître leur condition (Maman et al., 2006; OMS, 2006). Des entretiens séparés avec les hommes et les femmes en vue des consultations avant et après le test sont de nature à faciliter l’ensemble du processus de consultation et de dépistage volontaire des couples, tout en atténuant les risques de violence. À l’issue du test, les couples devraient pouvoir décider s’ils souhaitent se présenter ensemble pour la sérodivulgation; cette option devrait inclure la présence de membres de clubs de soutien pour couples sérodiscordants (Maman et al. 2006).

 

Protocoles relatifs à la violence dans le cadre des consultations sur la divulgation de la séropositivité (118)

Exemple 1. Protocole de consultation de Dar es Salaam, République-unie de Tanzanie

Dans un centre médical de consultation et de dépistage pour le VIH à Dar es Salaam, les chercheurs ont piloté le protocole suivant pour soulever la question de la violence dans le cadre des consultations sur la divulgation de la séropositivité. Les conseillers ont posé aux femmes les questions suivantes :

  1. Est-ce que votre partenaire sait que vous passerez un test pour le VIH?
  2. Si vous dites à votre partenaire que vous êtes séropositive, pensez-vous qu’il vous soutiendra?
  3. Est-ce que vous craignez la réaction de votre partenaire si vous lui annoncez les résultats du test pour le VIH?
  4. Est-ce que vous partenaire vous a jamais fait mal physiquement?
  5. Est-ce que vous pensez que votre partenaire risque de vous faire mal physiquement si vous lui dites que vous avez passé le test pour le VIH et qu’il s’est révélé positif?

Les conseillers ont soutenu la décision des femmes de divulguer les résultats si elles ont répondu par l’affirmative ou la négative à la question 1, par l’affirmative à la question 2 et par la négative aux questions 3 à 5. Si les femmes ont répondu négativement à la question 2, et positivement à l’une des questions 3 à 5, les conseillers ont agi prudemment et exploré plus en avant les risques de violence auxquels s’exposait chaque femme en divulguant sa situation. Si les conseillers estimaient que ce  risque était élevé, ils examinaient des solutions alternatives, notamment la décision de ne pas divulguer, de retarder la divulgation jusqu’au moment où la sécurité de la femme serait garantie, ou de préparer un plan de divulgation par l’intermédiaire d’un médiateur, permettant aux femmes de se faire accompagner à la clinique de leur partenaire pour divulguer, ou de demander à une personne de confiance de la famille ou un ami d’être présent au moment de la divulgation à leur partenaire. Si les femmes ont répondu négativement à la question 2 et par l’affirmative aux questions 3 à 5, et quelle que soit leur réponse à la question 1, les conseillers ont envisagé ces alternatives pour la divulgation.  

Exemple 2. Family Health International (FHI): région Asie-Pacifique

Pour la région que le FHI désigne comme Asie-Pacifique, son personnel a élaboré le protocole suivant  à l’intention des conseillers qui proposent à leurs clients différentes solutions de divulgation.

  1. Le conseiller demande: “Il y a certaines questions que je pose régulièrement à tous mes clients car certains sont dans des relations où ils ont peur d’être physiquement malmenées par leur partenaire. Quelle réaction attendez-vous de votre partenaire au cas où les résultats seraient positifs?”
  2. Si le client indique qu’il/elle a peur ou est inquiet/inquiète, le conseiller demande: “Est-ce que vous avez jamais eu peur de votre partenaire? Est-ce qu’il vous a jamais poussé, attrapé, giflé, étranglé ou frappé à coups de pied? Menacé de faire mal à vous ou vos enfants, ou à un proche? Harceler, suivre ou surveiller vos faits et gestes? ”
  3. Si le client répond par la positive à l’une de ces questions, le conseiller précise: “À partir de ce que vous m’avez dit, pensez-vous qu’en parler à votre partenaire entraînera des risques pour vous ou votre partenaire?”

Le client est ensuite invité(e) à prendre une décision sur la divulgation sur la base d’une évaluation réaliste de la menace.

Source: OMS, 2009a. Integrating Gender into HIV/AIDS Programmes in the Health Sector: Tool to Improve Responsiveness to Women’s Needs. Genève, Suisse: Département Genre, Femmes et Santé de l’OMS, p. 38.

 

  • Tests réguliers: Malgré l’absence de données factuelles sur les tests réguliers et la diversité des avis du corps médical ou des experts, les tests réguliers peuvent aboutir à des violations des droits des femmes s’ils ne sont pas effectués avec le consentement avisé de chaque patient. Cela signifie qu’à moins de garantir leur nature sécuritaire, confidentielle et facultative, il faudra utiliser le modèle de dépistage facultatif plutôt que celui de dépistage systématique sauf refus du patient : 
    • Modèle de dépistage systématique: Ce sont les tests de dépistage réguliers pour le VIH administrés aux femmes sauf refus explicite de leur part (Organisation mondiale de la santé et ONUSIDA, 2007). Le principe du choix avisé risque d’être altéré dans ces cas en raison du manque de formation des prestataires de santé et d’autres obstacles qui séparent les prestataires de service des femmes, telles que les différences sociales et culturelles. 
    • Modèle de dépistage facultatif: Ce sont les tests administrés avec l’accord avisé de chaque patient plutôt que les tests systématiques (Organisation mondiale de la santé et ONUSIDA, 2007). L’utilisation de ce modèle est plus adaptée au contact avec les populations les plus vulnérables qui risquent d’être les plus exposées aux actes de violence lorsqu’elles divulguent les résultats des tests de séropositivité.
  • Formation du personnel: Le personnel des services de consultation et de dépistage volontaire devrait suivre des stages de sensibilisation aux différences entre les sexes, les classes sociales et les appartenances ethniques qui sont de nature à provoquer des inégalités des rapports de force entre eux-mêmes et les clients (OMS, 2009a). Ces stages devraient inclure une formation sur l’utilisation d’un langage simple pour expliquer des termes médicaux et techniques que les clients risqueraient de ne pas comprendre autrement, et sur la manière d’éviter d’adopter des attitudes moralisatrices et d’exprimer des préjugés personnels vis-à-vis des clients (OMS, 2009a).

Sujets pour la formation des conseillers sur la violence et le VIH

  • Analyser les corrélations entre le VIH et la violence, y compris les manières dont la violence aggrave les risques de VIH pour les femmes;
  • Analyser les expériences des femmes avec la divulgation de leur séropositivité;
  • Apprendre les stratégies de conseils sur la violence et la peur de la violence utilisées pendant la consultation et la divulgation;
  • Analyser les expériences des femmes qui négocient la réduction des risques dans les relations violentes;
  • Apprendre les stratégies de conseils sur la réduction des risques pour les femmes vivant dans des relations violentes;
  • Utiliser les techniques d’accompagnement psychologique continu pour les femmes vivant dans des relations violentes;
  • Indiquer comment satisfaire les besoins de soutien après-test pour les femmes vivant dans des relations violentes.

Source: S. Maman, E. King, A. Amin, C. Garica-Moreno, D. Higgins et A. Okero, 2006. Addressing Violence against Women in VIH Testing and Counselling: A  Meeting Report. Genève, Suisse, OMS, p.23.

 

 

Exemple: Vezimfilho!

(“Briser le silence”) est un programme de formation développé en Afrique du Sud qui propose aux prestataires de services de dépistage volontaire et d’accompagnement psychologique des moyens pour lutter contre la violence sexiste. Le programme explore les raisons pour lesquelles la violence sexiste relève de l’intérêt public et les moyens par lesquels les agents sanitaires peuvent aider les patients maltraités. Le programme permet aussi d’améliorer les techniques d’identification, de consultation, de communication et d’intervention. Il s’adresse en particulier aux conseillers non-professionnels et aux autres prestataires de services de dépistage volontaire et d’accompagnement psychologique. Voir l’étude.

Renforcement des compétences pour lutter contre la violence sexiste par le biais du dépistage volontaire et de l’accompagnement psychologique (33)

Vezimfilho! (“Briser le silence”!) est un programme de formation développé en Afrique du Sud qui propose aux prestataires de services de volontaire et d’accompagnement psychologique des moyens pour lutter contre la violence sexiste.  Le programme explore les raisons pour lesquelles la violence sexiste relève de l’intérêt public et les moyens par lesquels les agents sanitaires peuvent aider les patients maltraités. Le programme permet également d’améliorer les techniques d’identification, de consultation, de communication et d’intervention. Il s’adresse en particulier aux conseillers non-professionnels et aux autres prestataires de services de dépistage volontaire et d’accompagnement psychologique. Les principaux sujets du manuel incluent:

  • la structure sociale du genre
  • violence sexiste - priorité de la santé publique
  • comment  le secteur de la santé peut réagir à la violence sexiste
  • attitudes envers la violence sexiste
  • violence sexiste - causes et conséquences
  • expériences de la violence liée au sexe
  • identification de la violence liée au sexe
  • obstacles à l’identification et  à la divulgation de la violence
  • rôle de la santé publique comme garante de la sécurité
  • moyens de s’informer sur la violence et d’effectuer des évaluations sécuritaires
  • techniques de consultation - comment améliorer la communication
  • options pour les femmes maltraitées
  • violence sexiste dans le dépistage volontaire et l’accompagnement psychologique
  • renforcement des mécanismes de soutien, notamment les ressources communautaires

Messages clés contre la violence sexiste dans le secteur de la santé

  • La violence sexiste est un problème de santé, la question n’est donc pas de savoir s’il faut la combattre mais comment .
  • Les agents sanitaires des services de dépistage volontaire et d’accompagnement psychologique et ceux qui fournissent une assistance aux femmes maltraitées doivent tenir compte des facteurs qui mettent les femmes en péril et entravent la capacité des femmes séropositives à mener des vies normales.
  • La mission des agents sanitaires qui luttent contre la violence sexiste est de:

                    -  s’informer sur la question;

                    - se montrer rassurant, pas moralisateur;

                    - indiquer ce en quoi cette violence peut aggraver le risque de VIH;

                    - indiquer ses  incidences sur la divulgation et une vie en tant que  

                       séropositif;

                   -  aborder les questions sécuritaires et fournir des informations sur       

                      les options.

Source: extraits de l’OMS, 2009a. Integrating Gender into HIV/AIDS Programmes in the Health Sector: Tool to Improve Responsiveness to Women’s Needs. Genève, Suisse. Département Genre, Femmes et Santé de l’OMS, p.10.

 

Services d’orientation: Le nombre insuffisant de services d’orientation des victimes de la violence complique la mission des responsables des programmes sur le VIH de combattre efficacement la violence à l’égard des femmes (OMS, 2009a). Le tableau ci-dessous fournit  une liste exhaustive de services médicaux et de soins de santé, ainsi que de services psychosociaux qui doivent figurer parmi les activités des services d’orientation qui intègrent la lutte contre le VIH/sida et la violence envers les femmes. Dans les cas où les services structurés d’assistance psychosociale seraient insuffisants, les programmes de soutien par les pairs peuvent s’avérer utiles pour assister les femmes dans toutes les étapes du processus de dépistage et d’accompagnement psychologique (OMS, 2006).

Types de services fournis par les réseaux d’orientation (65)

SERVICES MÉDICAUX ET DE SANTÉ

SERVICES PSYCHOSOCIAUX

  • ART (traitement antirétroviral), y compris assistance et initiation thérapeutiques, et consultation pour observance thérapeutique;
  • Traitements cliniques pour infections opportunistes;
  • Obstétrique et gynécologie, y compris dépistage du cancer cervical;
  • Services de santé sexuelle et reproductive (SSR), comme la planification familiale, les soins prénatals et maternels, les services pour la santé reproductive et infections sexuellement transmissibles, services de SSR pour adolescents, services de consultation sur la sexualité;
  • Dépistage et consultation sur le VIH;
  • Services pour la prévention de la transmission mère-enfant;
  • Services de santé psychologique;
  • Échange de seringues usagées;
  • Prophylaxie post-exposition (PPE);
  • Services pharmaceutiques;
  • Prévention (préservatifs, marketing social);
  • Services pour groupes marginalisés (travailleurs du sexe, utilisateurs de drogues injectables et hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes);
  • Gestion de l’alcoolisme, de l’abus de drogues et de substances;
  • Prophylaxie du paludisme;
  • Services pour la tuberculose;
  • Soins palliatifs
  • Soins pédiatriques, y compris soins pour orphelins et enfants vulnérables;
  • Assistance financière et matérielle;
  • Soins à domicile;
  • Assistance juridique (biens, emploi, établissement de testament);
  • Micro-financement et microcrédit générateurs de revenus;
  • Interventions et consultation alimentaires;
  • Consultation, soutien psychosocial et accompagnement par les pairs en cas de deuil;
  • Clubs après- test et groupes d’entraide, associations de jeunes;
  • Soutien spirituel (groupes confessionnels);
  • Violence familiale, associations féminines et d’entraide.

 

Source: OMS, 2009a. Integrating Gender into HIV/AIDS Programmes in the Health Sector: Tool to Improve Responsiveness to Women’s Needs. Genève, Suisse. Département Genre, Femmes et Santé de l’OMS, p. 47.

Instruments de référence:

Integrating HIV Voluntary Counselling and Testing Services into Reproductive Health Settings: Stepwise Guidelines for Programme Planners, Managers and Service Providers (Bureau régional de l’Asie du Sud de la FIPF et FNUAP, 2004). Disponible en anglais.

Disclosure Assessment, par Suzanne Maman, est un outil formé de cinq questions pour identifier les victimes de la violence à l’égard des femmes et évaluer la prise de risque. .

Risk Reduction Counselling for Women at Risk for Violence, par Elizabeth King, est un outil pour aborder différentes possibilités de violence dans les consultations  sur la réduction des risques. L’outil offre plusieurs mises en situation que les conseillers peuvent explorer avec leurs clients pour faciliter la discussion sur l’utilisation du préservatif et la coercition sexuelle. Il comporte les trois sections suivantes : 1). couples jeunes et conjoints non mariés; 2). couples mariés; 3). femmes dans des relations de couple (partenariats permanents et conjoints mariés).

Guidelines for Integrating Domestic Violence Screening into HIV Counselling, Testing, Referral & Partner Notification, par le Département de la santé de l’État de New York, est un manuel qui passe en revue les directives du Département de la santé de l’État de New York sur la manière d’aborder la violence à l’égard des femmes dans les services de soins pour le VIH. Le manuel inclut des sous-titres intitulés Domestic Violence Risk Assessment as a Standard of Care, Introducing a Discussion of Domestic Violence Within HIV Counselling and Testing, Referrals Should be Provided Whenever Domestic Violence or Risk of Domestic Violence is identified, Discussion of Domestic Violence is Encouraged in Pretest Counselling et Domestic Violence Screening is required During Post-test Counselling of HIV-Infected Individuals. Disponible en anglais.

Counselling Guidelines on Domestic Violence Southern  African AIDS Training Programme (Southern African AIDS Training Programme, 2001). Disponible en anglais.

VCT Counsellor Interview Guide (Raising Voices, 2008). Cet outil, qui s’inscrit dans l’Initiative SASA!, a été développé pour fournir des indications pratiques aux conseillers en accompagnement psychologique et dépistage volontaire sur la manière d’aborder la violence avec leurs clients. Disponible en anglais.

Ressources supplémentaires:

The Intersection of HIV and Intimate Partner Violence : Considerations, Concerns, and Policy Implications (M.L. Bary, 2008). Family Violence Prevention & Health Practice. Disponible en anglais

Screening Persons Newly Diagnosed with HIV/AIDS for Risk of Intimate Partner Violence: Early Progress in Changing Practice (S.J. Klein, J.M. Tesoriero, S.Y. Leung, K.K. Heavner, G.S. Birkhead, 2008). Disponible en anglais.

Addressing Violence against Women in HIV Testing and Counseling: A Meeting Report (S. Maman, E. King, C. Garcia-Moreno, D. Higgins et A. Okero/OMS, 2006). Disponible en anglais